保険金・給付金等をお支払いする場合、お支払いできない場合の具体例

下表の具体例は、保険金・給付金等をお支払する場合、お支払できない場合をわかりやすくご説明するために、代表的な事例を参考として挙げたものであり、全ての事例を網羅していません。保険種類や加入時期等によって、お取扱いが異なる場合がありますので、詳しくは「ご契約のしおり・約款」「保険金・給付金等のご請求に関するお手続きガイドブック」等をご確認ください。

保険金・給付金等をお支払いする場合、お支払いできない場合の具体例

災害死亡保険金(不慮の事故)

お支払いする場合
作業中に誤って転落し、亡くなられた場合。
×お支払いできない場合
病気による嚥下障害のために、食物を喉に詰まらせて、亡くなられた場合。
《解説》
「対象となる不慮の事故」とは、急激かつ偶発的な外来の事故をいいます。
なお、上記の例のように窒息の原因が疾病の場合、約款に定める「対象となる不慮の事故」から除外されているものもあり、その場合は災害死亡保険金をお支払いできません(普通死亡保険金はお支払いします)。

災害死亡保険金(免責事由)

お支払いする場合
お酒に酔っていて、横断歩道を普通に歩いていたところ、走行してきた車にはねられて、亡くなられた場合。
×お支払いできない場合
泥酔し、道路上で寝込んでしまったところ、走行してきた車にはねられて亡くなられた場合。
《解説》
約款で、災害死亡保険金をお支払いできない場合(免責事由)を定めており、そのいずれかに該当するときには、災害死亡保険金をお支払いできません(普通死亡保険金はお支払いします)。
約款に定める免責事由
  • ・ご契約者または被保険者の故意または重大な過失
  • ・受取人の故意または重大な過失(その者が一部の受取人のときは、残額をお支払いします)
  • ・被保険者の犯罪行為
  • ・被保険者の精神障害の状態を原因とする事故
  • ・被保険者の泥酔の状態を原因とする事故
  • ・被保険者が法令に定める運転資格を持たないで運転している間に生じた事故
  • ・被保険者が法令に定める酒気帯び運転またはこれに相当する運転をしている間に生じた事故
  • ・地震、噴火または津波
  • ・戦争その他の変乱

リビング・ニーズ特約保険金

お支払いする場合
胃がんで入院し手術を受けて治療をしていたが、医師から余命6カ月と診断された場合。
×お支払いできない場合
胃がんで入院したが手術等の治療を受けなければ余命6カ月であると医師から告げられた場合。
《解説》
リビング・ニーズ特約保険金は、被保険者の余命が6カ月以内と判断された場合に、死亡保険金の全部または一部を特約保険金としてお支払いします。
ご請求額(指定保険金額)は、死亡保険金額の3,000万円以内で指定することができます。
ご請求額に対応する6カ月分の利息および保険料相当額を差し引いた金額をお支払いします。
死亡保険金の全部をお支払いした場合には、ご契約はリビング・ニーズ特約保険金のご請求日にさかのぼり消滅します。
ただし、医師がすすめる治療等を受けることによって回復の見込みがある場合は、余命6カ月以内とは認められませんのでお支払いできません。

入院給付金(治療目的)

お支払いする場合
人間ドックで「要検査」の判定を受けたため、検査入院した場合。
×お支払いできない場合
健康診断や人間ドックの目的で入院した場合。
《解説》
入院給付金は、疾病や不慮の事故による傷害の治療を目的として入院されたときにお支払いするため、健康診断や人間ドック等を目的として入院されたときにはお支払いできません。ただし、何らかの身体的な異常があったため病院を受診し、治療をするにあたって検査が必要であるとの医師の指示で入院された場合は、「治療を目的とした入院」として、入院給付金をお支払いします。

入院給付金(責任開始期)

お支払いする場合
責任開始期以後に発病した「椎間板ヘルニア」により入院した場合。
×お支払いできない場合
責任開始期前より治療を受けていた「椎間板ヘルニア」が、加入後に悪化し入院した場合。
《解説》
入院給付金は、ご契約の責任開始期以後に発生した疾病または不慮の事故による傷害を原因とする入院をした場合にお支払いします。責任開始期前に発生した疾病や不慮の事故を原因とする入院の場合は給付金をお支払いできません。
ただし、責任開始日から起算して2年を経過した後に開始した入院は、責任開始期以後に発生した原因による入院とみなします。

入院給付金(給付対象となる入院日数) 終身医療保険「も。」の場合

お支払いする場合
日帰り入院の場合。
×お支払いできない場合
外来扱いの場合。
《解説》
約款に定める給付対象日数に満たない入院については、入院給付金をお支払いできません。
<ご参考> 給付対象となるケースは保険商品により異なります。対象となるケースは主に次のものがあります。
  • ・疾病入院特約(利率変動型積立保険用)、災害入院特約(利率変動型積立保険用)の場合
  •   継続して2日以上の入院
  • ・疾病入院特約、災害入院特約、災害・疾病入院保険の場合
  •   継続して5日以上の入院
  • ・医療保険の場合
  •   病気で継続して8日以上の入院
  •   災害で事故日から180日以内に通算して5日以上の入院

入院給付金(支払限度日数) 終身医療保険「も。」(120日型)の場合

お支払いする場合
「脳梗塞」で100日間入院した場合。
×お支払いできない場合
「脳梗塞」で120日間入院し、退院日の翌日から180日以内に同じ病気で30日間入院した場合。
《解説》
契約内容により、1回の入院に対して支払われる限度日数が定められているため、その日数を超えた入院については、入院給付金をお支払いできません。同じ病気で2回以上の入院をした場合、前の入院の退院日の翌日から180日以内に開始した入院は、継続した1回の入院とみなし、入院日数を合算します。
上記のお支払いできない場合の事例では、2回の入院は継続した1回の入院とみなしますので、支払限度日数120日を超えた30日間の入院は入院給付金の給付対象外となります。

手術給付金 終身医療保険「も。」の場合

《支払事由・給付金額》
お支払事由 給付金額
重大手術を受けたとき※1 入院給付金日額×40
入院中に重大手術以外の手術※2を受けたとき 入院給付金日額×10
入院中以外に重大手術以外の手術※2を受けたとき 入院給付金日額×5
放射線治療を受けたとき
(放射線治療計画にそって60日に1回限度)
入院給付金日額×10
骨髄移植術・骨髄幹細胞採取術(自家移植を除く)を受けたとき
(骨髄幹細胞採取術については保険期間を通じて1回限度)
入院給付金日額×10
  • ※1重大手術とは下記の手術をいいます。
    公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に、手術料の算定対象として列挙されている診療行為のうち、次に定めるもの。ただし、腹腔鏡・胸腔鏡・縦隔鏡を用いた手術および穿頭術は除きます。
    • (1)約款に定める悪性新生物に対する開頭手術・開胸手術・開腹手術および四肢切断術(手指・足指を除きます。)
    • (2)脊髄腫瘍摘出術、頭蓋内腫瘍開頭摘出術、縦隔腫瘍開胸摘出術
    • (3)心臓・大動脈・大静脈・肺動脈・冠動脈の病変に対する、心臓・大動脈・大静脈・肺動脈・冠動脈への開胸手術・開腹手術
    • (4)日本国内で行われた心臓・肺・肝臓・膵臓・腎臓(それぞれ人工臓器を除きます。)の全体または一部の移植手術。ただし、臓器の移植に関する法律に適合する場合に限るものとし、また、ドナー側は対象外とします。
  • ※2重大手術以外の手術とは下記の手術をいいます。
    公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に、手術料の算定対象として列挙されている診療行為。 ただし、※1の重大手術および下記の支払事由に該当しない手術(1)〜(10)を除きます。
《支払事由に該当しない手術》 
  • (1)創傷処理または小児創傷処理
  • (2)皮膚切開術
  • (3)鼓膜切開術
  • (4)デブリードマン
  • (5)骨、軟骨または関節の非観血的または徒手的な整復術、整復固定術および授動術
  • (6)外耳道異物除去術
  • (7)鼻内異物摘出術
  • (8)鼻腔粘膜焼灼術、下甲介粘膜焼灼術および高周波電気凝固法による鼻甲介切除術
  • (9)抜歯術
  • (10)魚の目・タコ切除術(鶏眼・胼胝切除術)
お支払いする場合
目に異物が入ったため、「角膜・強膜異物除去術」を受けた場合。
公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に、手術料の算定対象として列挙されている手術のため、手術給付金のお支払の対象となります。
×お支払いできない場合
「レーザー屈折矯正手術(レーシック)」を受けた場合。
公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に、手術料の算定対象として列挙されていない手術のため、手術給付金のお支払の対象にはなりません。
《解説》 
支払対象となる手術の範囲は、受診された医療機関に傷病名ならびに正式な手術名や手術の区分番号をご確認のうえ、当社「お客様コンタクトセンター」までお問い合わせください。
最終的にはご提出いただいた診断書によりお支払可否を判断させていただきます。

手術給付金 終身医療保険「メディスマート」の場合

《支払事由》
「手術」とは、治療を直接の目的として、器具を用いて、生体に切断、摘除などの操作を加えることをいい、約款の別表に定める「対象となる手術および給付倍率表」の手術番号1〜88に該当する手術をさします。(吸引、穿刺などの処置および神経ブロックは除きます。)
《給付金額》
入院給付金日額×約款の別表に定める「対象となる手術および給付倍率表」の給付倍率
お支払いする場合
皮膚・乳房の手術
植皮術(25㎠未満は除く)
筋骨の手術
自家骨移植
歯根嚢胞摘出術
肩関節授動術
関節内骨折観血的手術
呼吸器・胸部の手術
鼻中隔矯正術
内視鏡下汎副鼻腔根本術
喉頭全摘除術
循環器・脾の手術
内シャント形成術
下肢静脈瘤抜去術
消化器の手術
腹腔鏡下虫垂切除術
腹腔鏡下胆嚢摘出術
鼠径ヘルニア手術
痔核根本手術
尿・性器の手術
子宮頸部円錐切除術
子宮全摘出術
マイクロ波子宮内膜アブレーション
帝王切開術
内分泌器の手術
下垂体腫瘍摘出術(経鼻的)
甲状腺腫瘍摘出術
副腎全摘出術
神経の手術
脊髄血管腫摘出術
内視鏡的椎間板摘出術
内視鏡的椎間板ヘルニア切除術
感覚器・視器の手術
水晶体再建術
白内障手術(観血)
眼瞼下垂症手術 (美容目的は除く)
眼内レンズ挿入術
レーザー・冷凍凝固による眼球の手術※
網膜光凝固術※
虹彩光凝固術※
隅角光凝固術※
感覚器・聴器の手術
鼓室形成術
悪性新生物の手術
悪性新生物根治手術
乳腺悪性腫瘍乳房切断術
悪性新生物温熱療法※
新生物根治放射線照射※(5,000ラド以上の照射が対象)
ファイバースコープまたは血管・バスケットカテーテルによる脳・咽頭・胸・腹部臓器手術(検査・処置は含まない。)※
内視鏡的大腸ポリープ切除術※
声帯結節(ポリープ)切除術※
経尿道的尿管結石破砕術※

※施術の開始日から60日の間に1回の給付を限度。

×お支払いできない場合
皮膚・乳房の手術
皮下腫瘍摘出術
皮膚腫瘍冷凍凝固摘出術(非悪性もしくは良性)
乳腺腫瘍摘出術(非悪性もしくは良性)
乳管腺葉区域切除術(非悪性もしくは良性)
筋骨の手術
骨内異物除去
抜歯
呼吸器・胸部の手術
鼻甲介切除術
扁桃切除術
循環器・脾の手術
四肢の血管拡張術
血栓除去術
消化器の手術
直腸周囲膿瘍切除術
硬化療法
4段階注射法
尿・性器の手術
子宮頸管ポリープ切除術
吸引分娩
会陰切開術
感覚器・視器の手術
涙点プラグ挿入術
涙管チューブ挿入術
眼瞼外反症手術
レーザー・冷凍凝固による眼球の手術
レーシック (エキシマレーザー角膜屈折矯正手術)
感覚器・聴器の手術
耳介腫瘍摘出術
ファイバースコープまたは血管・バスケットカテーテルによる脳・咽頭・胸・腹部臓器手術(検査・処置は含まない。)
経皮的腎嚢胞穿刺術
《解説》
支払対象となる手術の範囲は、受診された医療機関に傷病名ならびに正式な手術名や手術の区分番号をご確認のうえ、当社「お客様コンタクトセンター」までお問い合わせください。
最終的にはご提出いただいた診断書によりお支払可否を判断させていただきます。

通院給付金(終身通院特約)

お支払いする場合
「糖尿病」で10日間入院して、入院給付金のお支払に該当、退院後に3日間通院した場合。
×お支払いできない場合
外来で「大腸ポリープ」の手術をし、手術給付金のお支払に該当、手術後に3日間通院した場合。
《解説》
通院給付金は、被保険者が疾病または不慮の事故による傷害が原因で入院され入院給付金がお支払の対象となった場合に、退院日の翌日からその日を含めて120日以内に入院と同一原因で通院したとき、1回の入院について30日、通算1,095日を限度としてお支払いします。
  • ・疾病通院給付金と災害通院給付金は重複してお支払いしません。
  • ・入院給付金が支払われる日は通院給付金をお支払いしません。
  • ・同一の日に2回以上通院した場合は、1回の通院とみなします。

在宅医療給付金(終身在宅医療特約)

お支払いする場合
入院給付金の給付対象となる入院の退院後に、入院と同じ原因により、公的医療保険制度を利用して、在宅医療を受けた場合。
×お支払いできない場合
入院給付金の給付対象となる入院の退院後に、入院と同じ原因により、公的介護保険制度を利用して、介護サービスを受けた場合。
《解説》
  • ・在宅医療とは、通院が困難であると医師が判断し、かつ、計画的な医学管理のもとに医師または医師の指示による看護師、保健師、理学療法士等が定期的に被保険者の居宅等を訪問して、公的医療保険制度を利用した診療または看護等を行うことをいいます。そのため、往診は該当しません。
  • ・次の場合は、お支払事由に該当しないため、在宅医療給付金はお支払いしません。
    1. 公的医療保険制度を利用しないで在宅医療を受けたとき
    2. 公的介護保険制度を利用した介護サービスを受けたとき
    3. 通院が困難であると医師が判断しないとき
    4. 歯科医師による在宅医療を受けたとき

先進医療給付金(先進医療特約)

お支払いする場合
厚生労働大臣が認める医療機関で「重粒子線治療」を受けた場合。
×お支払いできない場合
厚生労働大臣が先進医療として認める前に、「重粒子線治療」を受けた場合。
《解説》
先進医療にかかる技術料以外の費用(以下の1〜5の費用など)は含まれません。
  1. 公的医療保険制度の対象となる費用(自己負担部分を含みます。)
  2. 先進医療以外の評価療養のための費用
  3. 選定療養のための費用
  4. 食事療養のための費用
  5. 生活療養のための費用
  • ・療養を受けた日現在、先進医療ごとに厚生労働大臣が定める施設基準に適合する医療機関において行われたものに限ります。

3大疾病保険金(3大疾病保障特約)

お支払いする場合
「大腸がん」と診断され、病理組織診断の結果、上皮内がん以外のがんであった。
×お支払いできない場合
「大腸がん」と診断され、病理組織診断の結果、上皮内がんであった。
《解説》
3大疾病保険金は、悪性新生物(がん)、急性心筋梗塞、脳卒中と医師に診断され、約款に定める状態に該当する場合にお支払いします。

例として、悪性新生物(がん)について説明します。
がん責任開始日以後初めて悪性新生物(がん)と医師により診断確定され、約款所定の要件に該当した場合に、3大疾病保険金をお支払いします。
ただし、下記につきましてはお支払の対象外となります。
  • ・上皮内がん
  • ・皮膚がん(ただし、皮膚の悪性黒色腫を除きます。)
  • ・生まれて初めて医師に診断確定されたがんではないもの
  • ・責任開始日から数えて90日以内に医師にがんと診断確定されたもの

高度障害保険金(高度障害状態)

高度障害保険金は、被保険者が責任開始期以後の傷害または疾病を原因として保険期間中に高度障害状態に該当した場合にお支払いします。

<対象となる高度障害状態>
対象となる高度障害状態とは、次のいずれかの状態をいいます。
  1. 両眼の視力を全く永久に失ったもの
  2. 言語またはそしゃくの機能を全く永久に失ったもの
  3. 中枢神経系、精神または胸腹部臓器に著しい障害を残し、終身常に介護を要するもの
  4. 両上肢とも、手関節以上で失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの
  5. 両下肢とも、足関節以上で失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの
  6. 1上肢を手関節以上で失い、かつ、1下肢を足関節以上で失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの
  7. 1上肢の用を全く永久に失い、かつ、1下肢を足関節以上で失ったもの
お支払いする場合
責任開始期以後に発病した「喉頭がん」の治療のため「喉頭全摘除術」を受けたことにより、言語機能を全く永久に失った。
×お支払いできない場合

「脳梗塞」の後遺症として左半身麻痺が生じ、入浴や排泄の後始末、歩行についてはいずれも自力では不可能であるものの、右半身は動くため、食物の摂取や衣服の着脱、起居は自力で行うことができる。

《解説》

高度障害保険金は、責任開始期以後に発生した疾病または不慮の事故による傷害を原因として約款所定の高度障害状態に該当し、かつ回復の見込みがないときにお支払いします。したがって、約款所定の高度障害状態に該当しない場合、または回復の見込みがある場合にはお支払いできません。
なお、高度障害保険金の給付対象となる状態は、身体障害者福祉法に定める状態とは異なります。※

  • ※国の法律である身体障害者福祉法では、例えば、以下のような場合に身体障害者等級1級に該当しますが、約款所定の高度障害状態の基準とは異なります。
  • ●心臓の機能の障害により、自己の身辺の日常生活が極度に制限されるもの
    (ペースメーカー埋込が該当)
  • ●腎臓の機能の障害により、自己の身辺の日常生活が極度に制限されるもの
    (人工透析が該当)

死亡保険金(告知義務違反による解除)

お支払いする場合
「うつ病」の治療歴について告知せずに加入したが、責任開始日の1年後に「胃がん」が原因で死亡した。
×お支払いできない場合
「大腸がん」の治療歴について告知せずに加入したが、責任開始日の1年後に「大腸がん」が原因で死亡した。
《解説》
ご契約に加入する際には、その時の被保険者の健康状態について正確に告知していただく必要があります。万一、故意または重大な過失によって、事実を告知されなかったり、事実と違うことを告知された場合、責任開始期(日)(復活の場合は復活日)から2年以内であれば、当社は告知義務違反としてご契約を解除することがあります。ご契約を解除した場合には、たとえ死亡保険金の支払事由が発生していても、お支払いすることはできません。この場合には、解約の際にお支払いする解約返戻金があればご契約者様にお支払いします。ただし、「保険金の支払事由の発生」と「解除の原因となった事実」との因果関係によっては、死亡保険金をお支払いすることがあります。

以下の点にご注意ください。
  • ・告知受領権は生命保険会社および生命保険会社が指定した医師が有しています。生命保険募集人(代理店を含みます)には告知受領権がなく、生命保険募集人に口頭でお話しされても告知していただいたことにはなりません。
保険金・給付金等をお支払いする場合、お支払いできない場合の具体例
(「保険金・給付金等のご請求に関するお手続きガイドブック」より抜粋)

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