下表の具体例は、保険金・給付金等をお支払する場合、お支払できない場合をわかりやすくご説明するために、代表的な事例を参考として挙げたものであり、全ての事例を網羅していません。保険種類や加入時期等によって、お取扱いが異なる場合がありますので、詳しくは「ご契約のしおり・約款」「保険金・給付金等のご請求に関するお手続きガイドブック」等をご確認ください。
保険金・給付金等をお支払いする場合、お支払いできない場合の具体例
災害死亡保険金（不慮の事故）
- 〇お支払いする場合
- 作業中に誤って転落し、亡くなられた場合。
- ×お支払いできない場合
- 病気による嚥下障害のために、食物を喉に詰まらせて、亡くなられた場合。
災害死亡保険金（免責事由）
- 〇お支払いする場合
- お酒に酔っていて、横断歩道を普通に歩いていたところ、走行してきた車にはねられて、亡くなられた場合。
- ×お支払いできない場合
- 泥酔し、道路上で寝込んでしまったところ、走行してきた車にはねられて亡くなられた場合。
リビング・ニーズ特約保険金
- 〇お支払いする場合
- 胃がんで入院し手術を受けて治療をしていたが、医師から余命6カ月と診断された場合。
- ×お支払いできない場合
- 胃がんで入院したが手術等の治療を受けなければ余命6カ月であると医師から告げられた場合。
入院給付金（治療目的）
- 〇お支払いする場合
- 人間ドックで「要検査」の判定を受けたため、検査入院した場合。
- ×お支払いできない場合
- 健康診断や人間ドックの目的で入院した場合。
入院給付金（責任開始期）
- 〇お支払いする場合
- 責任開始期以後に発病した「椎間板ヘルニア」により入院した場合。
- ×お支払いできない場合
- 責任開始期前より治療を受けていた「椎間板ヘルニア」が、加入後に悪化し入院した場合。
入院給付金（給付対象となる入院日数） 終身医療保険「も。」の場合
- 〇お支払いする場合
- 日帰り入院の場合。
- ×お支払いできない場合
- 外来扱いの場合。
入院給付金（支払限度日数） 終身医療保険「も。」（120日型）の場合
- 〇お支払いする場合
- 「脳梗塞」で100日間入院した場合。
- ×お支払いできない場合
- 「脳梗塞」で120日間入院し、退院日の翌日から180日以内に同じ病気で30日間入院した場合。
入院給付金（がん保険）
- 〇お支払いする場合
- 「肺がん」で10日間入院し抗がん剤治療を受けた場合。
- ×お支払いできない場合
- 「胃がん」と診断され入院・手術を予定していた。入院前にテニスをしたところ、アキレス腱を断裂し、アキレス腱縫合手術をうけるために5日間入院した場合。
手術給付金 終身医療保険「も。」の場合
- 〇お支払いする場合
- 目に異物が入ったため、「角膜・強膜異物除去術」を受けた場合。
公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に、手術料の算定対象として列挙されている手術のため、手術給付金のお支払の対象となります。
- ×お支払いできない場合
- 「レーザー屈折矯正手術（レーシック）」を受けた場合。
公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に、手術料の算定対象として列挙されていない手術のため、手術給付金のお支払の対象にはなりません。
手術給付金 終身医療保険「メディスマート」の場合
- 〇お支払いする場合
-
- 皮膚・乳房の手術
- 植皮術（25㎠未満は除く）
- 筋骨の手術
- 自家骨移植
歯根嚢胞摘出術
肩関節授動術
関節内骨折観血的手術
- 呼吸器・胸部の手術
- 鼻中隔矯正術
内視鏡下汎副鼻腔根本術
喉頭全摘除術
- 循環器・脾の手術
- 内シャント形成術
下肢静脈瘤抜去術
- 消化器の手術
- 腹腔鏡下虫垂切除術
腹腔鏡下胆嚢摘出術
鼠径ヘルニア手術
痔核根本手術
- 尿・性器の手術
- 子宮頸部円錐切除術
子宮全摘出術
マイクロ波子宮内膜アブレーション
帝王切開術
- 内分泌器の手術
- 下垂体腫瘍摘出術（経鼻的）
甲状腺腫瘍摘出術
副腎全摘出術
- 神経の手術
- 脊髄血管腫摘出術
内視鏡的椎間板摘出術
内視鏡的椎間板ヘルニア切除術
- 感覚器・視器の手術
- 水晶体再建術
白内障手術（観血）
眼瞼下垂症手術 （美容目的は除く）
眼内レンズ挿入術
- レーザー・冷凍凝固による眼球の手術※
- 網膜光凝固術※
虹彩光凝固術※
隅角光凝固術※
- 感覚器・聴器の手術
- 鼓室形成術
- 悪性新生物の手術
- 悪性新生物根治手術
乳腺悪性腫瘍乳房切断術
悪性新生物温熱療法※
新生物根治放射線照射※（5,000ラド以上の照射が対象）
- ファイバースコープまたは血管・バスケットカテーテルによる脳・咽頭・胸・腹部臓器手術（検査・処置は含まない。）※
- 内視鏡的大腸ポリープ切除術※
声帯結節（ポリープ）切除術※
経尿道的尿管結石破砕術※
※施術の開始日から60日の間に1回の給付を限度。
- ×お支払いできない場合
-
- 皮膚・乳房の手術
- 皮下腫瘍摘出術
皮膚腫瘍冷凍凝固摘出術（非悪性もしくは良性）
乳腺腫瘍摘出術（非悪性もしくは良性）
乳管腺葉区域切除術（非悪性もしくは良性）
- 筋骨の手術
- 骨内異物除去
抜歯
- 呼吸器・胸部の手術
- 鼻甲介切除術
扁桃切除術
- 循環器・脾の手術
- 四肢の血管拡張術
血栓除去術
- 消化器の手術
- 直腸周囲膿瘍切除術
硬化療法
4段階注射法
- 尿・性器の手術
- 子宮頸管ポリープ切除術
吸引分娩
会陰切開術
- 感覚器・視器の手術
- 涙点プラグ挿入術
涙管チューブ挿入術
眼瞼外反症手術
- レーザー・冷凍凝固による眼球の手術
- レーシック
（エキシマレーザー角膜屈折矯正手術）
- 感覚器・聴器の手術
- 耳介腫瘍摘出術
- ファイバースコープまたは血管・バスケットカテーテルによる脳・咽頭・胸・腹部臓器手術（検査・処置は含まない。）
- 経皮的腎嚢胞穿刺術
通院給付金（終身通院特約）
- 〇お支払いする場合
- 「糖尿病」で10日間入院して、入院給付金のお支払に該当、退院後に3日間通院した場合。
- ×お支払いできない場合
- 外来で「大腸ポリープ」の手術をし、手術給付金のお支払に該当、手術後に3日間通院した場合。
在宅医療給付金（終身在宅医療特約）
- 〇お支払いする場合
- 入院給付金の給付対象となる入院の退院後に、入院と同じ原因により、公的医療保険制度を利用して、在宅医療を受けた場合。
- ×お支払いできない場合
- 入院給付金の給付対象となる入院の退院後に、入院と同じ原因により、公的介護保険制度を利用して、介護サービスを受けた場合。
先進医療給付金（先進医療特約）
- 〇お支払いする場合
- 厚生労働大臣が認める医療機関で「重粒子線治療」を受けた場合。
- ×お支払いできない場合
- 厚生労働大臣が先進医療として認める前に、「重粒子線治療」を受けた場合。
３大疾病保険金（３大疾病保障特約）
- 〇お支払いする場合
- 「大腸がん」と診断され、病理組織診断の結果、上皮内がん以外のがんであった。
- ×お支払いできない場合
- 「大腸がん」と診断され、病理組織診断の結果、上皮内がんであった。
就業不能給付金 支払対象外期間60日の場合
- 〇お支払いする場合
- 「白血病」で70日間入院した場合。
- ×お支払いできない場合
- 「胃がん」で10日間入院し、退院後30日間在宅療養したのち復職した場合。
高度障害保険金（高度障害状態）
高度障害保険金は、被保険者が責任開始期以後の傷害または疾病を原因として保険期間中に高度障害状態に該当した場合にお支払いします。
- ＜対象となる高度障害状態＞
- 対象となる高度障害状態とは、次のいずれかの状態をいいます。
-
- 両眼の視力を全く永久に失ったもの
- 言語またはそしゃくの機能を全く永久に失ったもの
- 中枢神経系、精神または胸腹部臓器に著しい障害を残し、終身常に介護を要するもの
- 両上肢とも、手関節以上で失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの
- 両下肢とも、足関節以上で失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの
- 1上肢を手関節以上で失い、かつ、1下肢を足関節以上で失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの
- 1上肢の用を全く永久に失い、かつ、1下肢を足関節以上で失ったもの
- 〇お支払いする場合
- 責任開始期以後に発病した「喉頭がん」の治療のため「喉頭全摘除術」を受けたことにより、言語機能を全く永久に失った。
- ×お支払いできない場合
「脳梗塞」の後遺症として左半身麻痺が生じ、入浴や排泄の後始末、歩行についてはいずれも自力では不可能であるものの、右半身は動くため、食物の摂取や衣服の着脱、起居は自力で行うことができる。
死亡保険金（告知義務違反による解除）
- 〇お支払いする場合
- 「うつ病」の治療歴について告知せずに加入したが、責任開始日の1年後に「胃がん」が原因で死亡した。
- ×お支払いできない場合
- 「大腸がん」の治療歴について告知せずに加入したが、責任開始日の1年後に「大腸がん」が原因で死亡した。
関連リンク
なお、上記の例のように窒息の原因が疾病の場合、約款に定める「対象となる不慮の事故」から除外されているものもあり、その場合は災害死亡保険金をお支払いできません（普通死亡保険金はお支払いします）。