保険金等をお支払いする場合またはお支払いできない場合の具体例

下表の具体例は、保険金・給付金等をお支払する場合、お支払できない場合をわかりやすくご説明するために、代表的な事例を参考として挙げたものであり、全ての事例を網羅していません。保険種類や加入時期等によって、お取扱いが異なる場合がありますので、詳しくは「ご契約のしおり・約款」「保険金等のご請求ガイドブック」等をご確認ください。

保険金等をお支払いする場合またはお支払いできない場合の具体例

  お支払いする場合 お支払いできない場合 解説
死亡保険金のお支払い(告知義務違反による解除) ご契約前の「慢性C型肝炎」での通院について、告知書に正しく告知せずに加入したが、ご契約1年後に「慢性C型肝炎」とは因果関係のない「膵がん」で死亡した。
→告知義務違反の対象となった事実と死因との間に因果関係がないため、死亡保険金をお支払いします。
ご契約前の「慢性C型肝炎」での通院について、告知書に正しく告知せずに加入したが、ご契約1年後に「慢性C型肝炎」を原因とする「肝硬変」で死亡した。
→告知義務違反のためご契約は解除となり、死亡保険金はお支払いできません。
ご契約に加入する際には、その時の被保険者の健康状態について正確に告知いただく必要がありますが、故意または重大な過失によって事実を告知しなかったり、事実と異なる内容を告知した場合、ご契約は解除となり、死亡保険金はお支払いできません。ただし、告知義務違反の対象となった事実と請求原因との間に、因果関係が認められない場合には、死亡保険金をお支払いします。
災害死亡保険金のお支払い(免責事由への該当) ビルの階段を駆け下りている途中、誤って足を踏み外し転落死した。
→約款に定める免責事由に該当しないため、お支払いします。
泥酔状態で道路上で寝込んでいたところ車にひかれ死亡した。
→約款に定める免責事由に該当するため、お支払いできません。
約款で、災害死亡保険金をお支払いできない場合(免責事由)を定めており、そのいずれかに該当するときには、災害死亡保険金をお支払いできません(普通死亡保険金はお支払いします)。
≪約款に定める免責事由≫
  • ・ご契約者または被保険者の故意または重大な過失
  • ・受取人の故意または重大な過失(その者が一部の受取人のときは、残額をお支払いします)
  • ・被保険者の犯罪行為
  • ・被保険者の精神障害を原因とする場合
  • ・被保険者の泥酔の状態を原因とする事故  等
高度障害保険金のお支払い(約款所定の障害状態への該当) 責任開始日以後に発病した「喉頭がん」治療のため受けた手術「喉頭全摘除術」によって、言語機能を全く永久に失った。
→「言語またはそしゃくの機能を全く永久に失ったもの」に該当するため、お支払いします。
「脳硬塞」の後遺症として左半身の麻痺が生じ、入浴や排泄の後始末、歩行については、いずれも自力では不可能であるものの、右半身は正常に動くため、食物の摂取や衣服の着脱、起居は自力でおこなえる。
→「終身常に介護を要する状態」に該当しないため、お支払いできません。
高度障害保険金は、責任開始日以後に発生した疾病または不慮の事故による傷害を原因として約款所定の高度障害状態に該当し、かつ回復の見込みがないときにお支払いします。したがって、約款所定の高度障害状態に該当しない場合、または回復の見込みがある場合にはお支払いできません。
なお、高度障害保険金の支払対象となる状態は、身体障害者福祉法に定める状態とは異なります。
入院給付金のお支払い(責任開始期前の発病) 責任開始日以後に発病した「胆石症」により入院した。
→責任開始日以後に発病した病気による入院のため、お支払いします。
責任開始日前から慢性C型肝炎で治療していたが、加入後に症状が悪化して入院した。
→責任開始日前に発病した病気による入院のため、お支払いできません。
入院給付金は、主契約または特約の責任開始日以後に発生した疾病または不慮の事故による傷害を原因とする場合に支払対象となります。
したがって、責任開始日より前に発生した疾病または不慮の事故による傷害を原因とする場合には、お支払いできません。
なお、責任開始日から起算して2年を経過した後に開始した入院は、責任開始日以後に生じた原因による入院とみなします。
入院給付金のお支払い(支払日数限度の超過) <1回の入院の支払限度が120日の場合>
病気により200日間入院し、退院日の翌日から数えて180日経過後に再び同じ病気で200日入院した。
→1回目の入院について、120日間の入院(支払限度日数まで)をお支払いします。また退院日の翌日からその日を含めて180日経過後の再入院については、新たな入院の開始とみなします。
<1回の入院の支払限度が120日の場合>
病気により200日間入院し、退院日の翌日から数えて180日以内に再び同じ病気で30日入院した。
→退院の日の翌日から数えて180日以内の再入院は、継続した1入院とみなします。したがって、180日以内の再入院30日間は同一の入院とみなし、支払限度日数を超えるためお支払いできません。
契約内容により、1回の入院に対して支払われる限度日数が定められているため、その日数を超えた入院については、入院給付金をお支払いできません。同じ病気で2回以上の入院をした場合、1回目の入院の退院日の翌日から180日以内に開始した入院は、継続した1回の入院とみなし、入院日数を合算します。
手術給付金のお支払い (約款記載の「対象となる手術」を保障対象とする保険種類 、特約の場合) 胆石症と診断され、「体外衝撃波砕破術」を受けた。
→「体外衝撃波砕破術」は約款に定める手術のため、お支払いします。
「扁桃炎」と診断され、「扁桃摘出術」を受けた。
→「扁桃摘出術」は約款に定める手術ではないため、お支払いできません。
手術給付金は、約款の「別表:対象となる手術および給付倍率表」に定める手術であることが支払事由のひとつであり、手術によっては、お支払できないものがあります。
「対象となる手術および給付倍率表」は、ご加入の時期、保険種類により内容が異なります。詳しくは、当社のお客様コンタクトセンターまでお問い合わせください。
  • ※保険金・給付金等は、一般的にご契約(特約)の責任開始期以後に発病した疾病または発生した不慮の事故による傷害を原因とする場合をお支払の対象と定めています。

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